أقسام درة ،،،
جمعية القلب
غضروف (غض) و (ليّن) ليس يزاروف
الرياض - راشد السكران (الرياض) : أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين والذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، و المساهمة في تحديد سعر عادل و غير مبالغ فيه لوثيقة التأمين بناء على دراسة الخبير الاكتواري وفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.
من جانبه قال الأمين العام للمجلس محمد الحسين ان المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن لهما بين شركات التأمين الصحي، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي و التي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط و داء السكري, وهذا لا يتناسب إطلاقا ًمع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة, كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي وباسم المنشأة و تعبئته من قبل صاحب العمل دون الرجوع للمؤمن له، مما يؤدي وأدى إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له.
ولفت الحسين إلىأن الأمانة العامة قامت بتشكيل فريق من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة و خارجها لدراسة هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحاً بأن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة – السرطان – أمراض المناعة الذاتية أو التصلب – أمراض القلب – الفشل الكلوي – الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني، مبينا أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
مؤكداً أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية و بحد أقصى 500 ألف ريال كحد أقصى لكل مستفيد عن سنة الوثيقة من بينها( الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، الإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بمافي ذلك الولادة والعمليات الجراحية،وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ماعدا التقويم والأطقم الصناعية).
من جانبه قال الأمين العام للمجلس محمد الحسين ان المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن لهما بين شركات التأمين الصحي، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي و التي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط و داء السكري, وهذا لا يتناسب إطلاقا ًمع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة, كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي وباسم المنشأة و تعبئته من قبل صاحب العمل دون الرجوع للمؤمن له، مما يؤدي وأدى إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له.
ولفت الحسين إلىأن الأمانة العامة قامت بتشكيل فريق من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة و خارجها لدراسة هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحاً بأن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة – السرطان – أمراض المناعة الذاتية أو التصلب – أمراض القلب – الفشل الكلوي – الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني، مبينا أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
مؤكداً أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية و بحد أقصى 500 ألف ريال كحد أقصى لكل مستفيد عن سنة الوثيقة من بينها( الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، الإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بمافي ذلك الولادة والعمليات الجراحية،وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ماعدا التقويم والأطقم الصناعية).
