الاسترواح الصدري Pneumothorax
http://www.sehha.com/diseases/rt/Pneumothorax01.jpg
الاسترواح الصدري يمكن تعريفه على أنه هو دخول الهواء إلى تجويف الغشاء البلوري pleural cavity الذي يحيط بالرئتين, والاسترواح الصدري الأولى الذاتي أو التلقائي (primary spontaneous pneumothorax (PSP يحدث عند الشخص دون وجود ودون وجود حدث يولد المرض, والعديد من الأشخاص الذين يحدث لهم يكونوا مصابين بمرض رئوي تحت سريري subclinical, بمعنى أن المرض المسبب يكون موجود دون أعراض لكنه من الممكن أن يتطور لاحقا, أما الاسترواح الصدري الثانويsecondary spontaneous pneumothorax (SSP) فيحدث بسبب أنواع متعددة من أمراض الرئة, أما الاسترواح الصدري العلاجي المنشأ iatrogenic فينتج عن تدخلات للتشخيص أو العلاج تحدث بالغشاء البلوري, ويوجد نوع تسببه الجروح والكدمات سواء كانت نافذة أو غير حادة, كما يوجد نوع يسببه احتباس الهواء مما يسبب ضغط داخل التجويف البلوري tension pneumothorax
http://www.sehha.com/diseases/rt/Pneumothorax02.jpg
تولد المرض
السطح الداخلي للقفص الصدري (الغشاء البلوري الخارجي parietal pleura) يكون متصل بالسطح الخارجي للرئتين (الغشاء البلوري الداخلي visceral pleura) و الحيز بينهما يحتوى على كمية صغيرة من سائل يسهل الحركة lubricating fluid ويكون تحت ضغط سلبي بالمقارنة بالحويصلات الهوائية, والذي يحدد الضغط البلوري هو قوات الارتداد المتعارضة opposing recoil forces للرئتين والقفص الصدري.
وقد لوحظ أن الاسترواح الصدري الأولى يكون عند الأشخاص الطوال الصغار في السن, ويعتقد أن ذلك بسبب زيادة قوة الجز عند القمة كما يعتقد أنه يكون مصحوب بوجود فقاعات blebs تحت غشاء البلورا في قمة الرئة, ويكون المكان المحدد لتسرب الهواء من الرئة غير أكيد وغير واضح, وفحص الصدر بالمنظار بعد استنشاق هباء الفلوروسينFluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy - FEAT هو طريقة جديدة لفحص أماكن تسرب الهواء, والتي تبين مواضع الخلل وهى تبدو طبيعية عند الفحص بالمنظار بالضوء العادي.
http://www.sehha.com/diseases/rt/Pneumothorax03.jpg
والفقاعات (والتي تسمى أحيانا بالتغيرات المشابهة للنفاخ الرئوي emphysematous-like changes) لها علاقة بحدوث الاسترواح الصدري الذاتي, والأشعة المقطعية للمرضى تبين حدوث هذه التغيرات بنفس الجهة ipsilateral عند 89% من الحالات, وعند80% بالجهة الأخرى contralatera مقارنة بنسبة 20% عند الأشخاص العاديين, وغير المصابين بالاسترواح الصدري الذاتي يكون عندهم تغيرات بنسبة 80% مقارنة بنسبة صفر% عند الأشخاص الغير مدخنين والغير مصابين بالاسترواح الصدري الذاتي.
وبينما الأشخاص المصابين بالاسترواح الصدري لا يكون عندهم مرض واضح بالرئتين يكون أكثر من 90% منهم مدخنين, ويكون الخطر النسبي لزيادة الاسترواح الصدري كلما زاد عدد السجائر التي يتم تدخينها في اليوم, وهذا الخطر المتزايد مع زيادة عدد السجائر التي يتم تدخينها يوميا يكون ظاهر أكثر عند .
و وإجهاد الأكسدة oxidative stress يفترض أن لهم أهمية في تولد الاسترواح الصدري, والمدخنون الحاليون الذين لديهم خطر التعرض للاسترواح الصدري يكون عندهم عدد زائد من الخلايا الالتهابية بالممرات التنفسية الصغيرة, والدارسات التي تتم بتمرير منظار من الأنف أو الفم إلى الرئتين ثم حقن سائل وإعادة جمعه للفحص bronchoalveolar lavage على المرضى ربطت بين مدى الالتهاب مع وجود التغيرات المشابهة لنفاخ الرئة, وأحد النظريات تذكر أن هذه التغيرات تحدث بسبب تغير انحطاطي للنسيج الرئوي بين الإنزيمات ومضادات الأكسدة, وهناك تزايد في الأدلة على أن العوامل الوراثية ربما تكون مهمة في تولد العديد من حالات الاسترواح الصدري الأولي الذاتي, و التي تم ربطها بالاسترواح الصدري الأولى الذاتي تشمل , واضطراب التمثيل الغذائي للحامض الأمينى ميثيونين homocystinuria, ومتلازمة بيرت- هوج- دووب Birt-Hogg-Dube (BHD) syndrome.
http://www.sehha.com/diseases/rt/Pneumothorax04.jpg
والاسترواح الصدري الثانوي يحدث في وجود مرض رئوي, وفي الأساس في وجود مرض رئوي انسدادي مزمن (chronic obstructive pulmonary disease (COPD, أو tuberculosis, أو sarcoidosis, أو التليف الكيسي cystic fibrosis, و, أو التليف الرئوي الغير معروف أسبابه idiopathic pulmonary fibrosis.
والاسترواح الصدري نتيجة التدخلات الطبية يحدث عادة كمضاعفة عند استخدام إبرة الشفط عبر الصدر, أو البذل العلاجي therapeutic thoracentesis, أو عند أخذ عينة من الغشاء البلوري, أو عند إدخال قسطرة وريدية مركزية, أو أخذ عينة عبر القصبة الهوائية, أو التنفس الصناعي الآلي تحت ضغط, أو إدخال أنبوب للشعبة الهوائية اليمنى, وفى البذل العلاجي للصدر يحدث الاسترواح الصدري بنسبة 30% عندما يجرى بواسطة طبيب ليس ذو خبرة مقارنة بنسبة 4% عندما يجريه طبيب ذو خبرة.
والاسترواح الصدري الناتج من جروح نافذة بجدار الصدر أو جروح غير نافذة قد يؤدى إلى مضاعفات مثل الاسترواح الصدري الدموي hemopneumothorax, أو حدوث ناصور بين الرئة والغشاء البلوري, كما أنه من الممكن أن يسبب صمام له اتجاه واحد بالغشاء البلوري والذي يسبب تجمع الهواء وعدم خروجه مما يسبب ضغط داخل الغشاء البلوري.
أما الضغط داخل الغشاء البلوري فمن الممكن أن ينشأ في للمرضى الموضوعين على أجهزة التنفس الصناعي, ومع احتباس الهواء بالغشاء البلوري يزداد ضغط الهواء والذي يضغط على المنصف mediastinum, ويقلل رجوع الدم إلى القلب, ويقلل ضخ القلب للدم, ويسبب تقلص الرئة في نفس الناحية, والضغط على الرئة بالناحية الأخرى, ويسبب ذلك إعاقة لتبادل الغازات مما يسبب انخفاض الأكسجين بالدم hypoxemia.
معدل حدوث المرض
في الولايات المتحدة: الرجال يصابون بنسبة 7.4 حالة استرواح صدري ذاتي أولي لكل 100000 شخص كل سنة, بينما يصاب النساء بنسبة 1.2 لكل 100000 شخص لكل سنة, كما تصاب 6.3 حالة من الرجال لكل 100000 شخص لكل سنة بالاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, بينما يصاب من النساء 2 لكل 100000 شخص سنويا, وبالنسبة للأشخاص المرضى بمرض رئوي انسدادي مزمن تكون النسبة 26 حالة استرواح صدري لكل 100000 شخص. أما بالنسبة للنوع الذي يسببه الجروح فيحدث أكثر من الاسترواح الصدري الذاتي والنسبة في تزايد.
الاعتلالات والوفيات
تحدث انتكاسات في العادة خلال 6 شهور إلى 3 سنوات ويكون معدل حدوث انتكاسة خلال 5 سنوات هو 28% للاسترواح الصدري الذاتي الأولى, و 43% للاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, وتكون الانتكاسة أكثر عند المرضى المدخنين والمرضى الذين لديهم مرض رئوي انسدادي مزمن, ومرضى , والحالات التي يتوقع معها حدوث الانتكاسة هي التليف الكيسي, والعمر الصغير مع زيادة الطول بالنسبة للوزن, والإصابات الفقاعية التي يكشف عنها الفحص بالأشعة المقطعية, وفى دراسة أجريت على 182 حالة حدث لهم إصابة أولية بالاسترواح الصدري لوحظ وجود معدل مرتفع للانتكاسة عند الأشخاص الطوال والنحاف, والمرضى بالاسترواح الصدري الذاتي الثانوي والأشخاص الذين يجرى لهم تدخل لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري يكون عندهم معدل تراكمي للانتكاسة 13%, 16%, 27% خلال 6 شهور, سنة, 3 سنوات على التوالي بالمقارنة بالمعدلات 26%, 33%, 50 % على التوالي عند المرضى الذين يعالجون بأنبوبة سحب من الصدر, وتشمل المضاعفات فشل تنفسي بسبب نقص الأكسجين بالدم hypoxemic respiratory failure, أو توقف القلب أو التنفس, أو استرواح صدري دموي, أو ناصور شعبي رئوي bronchopulmonary fistula, والاسترواح الصدري الذاتي الأولى يكون عادة حميد ويشفى في أغلب الحالات دون اهتمام طبي, وبينما يكون معدلات خطر التعرض للوفاة قليلة فيه, فإن معدلات التعرض لخطر الوفاة في الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي تكون مرتفعة وخاصة عند المرضى الذين يعانون من مرض رئوي انسدادي مزمن, وتكون الزيادة 3-5 أضعاف في معدل الوفاة النسبي, والدراسات ذكرت معدل 1–17% في مرضى الانسداد الرئوي المزمن والاسترواح الصدري الذاتي الثانوي, وأحد الدراسات ذكرت أن 5% من مرضى الانسداد الرئوي المزمن توفوا قبل وضع أنبوب صدري لهم, ومرضى الإيدز تكون معدلات وفاتهم مرتفعة وتصل إلى 25% ويكون متوسط أعمارهم 3 شهور بعد الإصابة بالاسترواح الصدري.
علاقة المرض بالجنس
في الاسترواح الصدري الذاتي الأولى تكون نسبة إصابة الرجال إلى النساء 6.2 إلى 1, بينما تكون النسبة في الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي هي 3.2 إلى 1.
علاقة المرض بالعمر
الاسترواح الصدري الذاتي الأولى يحدث عند أشخاص تتراوح أعمارهم بين 20–30 سنة, ويكون أقصى حدوث للمرض في السنوات المبكرة بعد العشرين عام, ويكون من النادر ملاحظة وجود المرض في عمر فوق الأربعين عام, أما الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي فيحدث غالبا عند المرضى في سن 60-65 عام.
الأعراض
معظم حدوث الاسترواح الصدري الذاتي يكون أثناء الراحة وتحديدا فإن الاسترواح الصدري الذاتي لا يكون مصحوب بجرح أو ضغوط.
حدوث ألم حاد بالصدر وضيق بالتنفس, وهذه الأعراض تكون موجودة عند 64% من المرضى, ويكون الألم بالصدر شديد وهو يشبه الطعنات, ويشع الألم في نفس الناحية من الصدر, ويزداد الألم مع الشهيق, كما يحدث ضيق مفاجئ بالتنفس.
و وأعراض غير محددة مثل الشعور بالضيق malaise و والتي تلاحظ بصورة أقل.
صعوبة التنفس تكون أشد في حالات الاسترواح الصدري الذاتي الثانوي.
الاسترواح الصدري الأولى في كلا الجانبين يكون أكثر انتشارا بين المدخنين.
العلامات
يكون المريض في وضع يثبت فيه الصدر للتقليل من الألم.
يكون المريض مائل للزرقة عند حدوث ضغط في الناحية التي بها الهواء.
يكون التنفس سريع, مع سرعة ضربات القلب, وعندما تكون ضربات القلب أسرع من 135/ دقيقة, يكون من المتوقع وجود ضغط من الجانب الذي به هواء.
يكون النبض ضعيف أثناء الشهيق, ويكون قوي أثناء الزفير pulsus paradoxus, كما قد يحدث انخفاض لضغط الدم.
يكون تمدد الرئتين غير متساوي في كلا الجانبين ويكون المنصف والقصبة الهوائية بهما إزاحة للجانب المعاكس لوجود ضغط لتجمع الهواء بالتجويف البلوري.
يكون صوت التنفس ضعيف كما يحدث رنين عند الطرق على الصدر وتنقص الذبذبات عند لمس الصدر أثناء تحدث المريض.
تمدد الأوردة الوداجية jugular venous distension عند زيادة ضغط تجمع الهواء.
تغير الحالة العقلية.
عندما يكون المريض الموضوع على جهاز تنفس صناعي من الصعب أن يتنفس أثناء الإفاقة فإن زيادة ضغط الهواء إلى الذروة يكون مؤشر نحو حدوث وشيك للاسترواح الصدري.
الأسباب
العوامل التي تزيد من خطر حدوث الاسترواح الصدري الذاتي الأولي:
حوالي 91% من المصابين هم مدخنين أو كانوا مدخنين, ويكون الخطر مرتبط بشدة التدخين حيث تزداد الحالات 7 أضعاف عند الذين يدخنون أكثر من 22 سيجارة يوميا عن الذين يدخنون أقل من 12 سيجارة يوميا.
الأشخاص الطوال والنحاف والمصابين بمتلازمة مارفان Marfan syndrome.
أحد الدراسات على الحوامل ذكرت أن قد يكون عامل خطر غير متعرف عليه, وقد تم معالجة جميع الحالات التي حدث بها استرواح صدري مصاحب للحمل دون حدوث ضرر للأم أو الجنين.
الاسترواح الصدري العائلي تم وصفه كصفة وراثية سائدة بنفاذية غير كاملة للعامل الوراثي وفي دراسة لأحد العائلات سجلت 9 حالات من بين 54 عضو بالعائلة, وفى دراسة أخرى تناولت 22 أسرة كانت نسبة الإصابة تصل إلى 10%.
الأمراض والحالات المصاحبة للاسترواح الصدري الثانوي.
المرض الرئوي الانسدادي المزمن.
الربو الشعبي.
مرضى الإيدز.
الالتهاب الرئوي الناخر necrotizing pneumonia.
سرطان القصبة الهوائية.
السرطان الممتد من أي مكان بالجسم إلى الرئة مثل سرطان المنطقة البولية التناسلية, والاسترواح الصدري الناشئ من إعطاء الأدوية المضادة للسرطان.
الدرن أو السل الرئوي.
التليف الكيسي cystic fibrosis حيث أن نسبة تصل إلى 18.9% تكون مصابة بالاسترواح الصدري كما يحدث لهم انتكاسة بعد العلاج التحفظي (50%) والشفط من بين الأضلاع (55.2%), ومعدل الحدوث السنوي هو1 لكل 167 حالة سنويا.
بعض المواد التي يتعاطاها عن طريق الاستنشاق أو الحقن الوريدي تسبب استرواح صدري.
مرض رئوي مصحوب بمرض بالنسيج الضام مثل التهاب الفقار اللاصقankylosing spondylitis.
التليف الرئوي غير معروف المنشأ.
اللحمانية sarcoidosis.
زيادة خلايا لارجنهانز langerhans cell histiocytosis.
متلازمة الضيق التنفسي الحادة (acute respiratory distress syndrome (ARDS حيث أن التنفس في وحدة العناية المكثفة قد يكون بزيادة قصوى لضغط الهواء, والذي يحدث جرح نتيجة زيادة ضغط الهواء عند حوالي 3% من المرضى الذين يوضعون على أجهزة التنفس الصناعي, وحوالي 5% من مرضى متلازمة الضيق التنفسي.
(severe acute respiratory syndrome (SARS حيث أن حوالي 1.7% من مرضى هذه المتلازمة يحدث لهم استرواح صدري.
البطان الرحمي الصدري thoracic endometriosis ففي دراسة تناولت 229 مريضة, وجد أنسجة لبطانة الرحم بالغشاء البلوري الداخلي عند 52% منهن, ووجد عند 39% منهن بالحجاب الحاجز, والعلاج في العادة يكون بالجراحة, ومعظم الحالات تكون أثناء أو بعد نزول الطمث, وعادة يكون الاسترواح الصدري بالجانب الأيمن, وهو يحدث عادة عند نساء في عمر 30–40 سنة.
الحالات المصاحبة لتدخلات طبية:
إدخال إبرة شفط عينة من خلال الصدر لأخذ عينة من عقد رئوية pulmonary nodules عبر الصدر.
أخذ عينة عبر الشعب الهوائية.
عمل بزل صدري.
إدخال قسطرة وريدية مركزية.
تخدير الأعصاب بين الضلوع intercostal nerve block.
عمل فتح ووضع أنبوبة قصبة هوائية.
عمل إفاقة لحالات الصدر والقلب cardiopulmonary resuscitation.
التنفس الصناعي تحت ضغط بزيادة قصوى بوحدة العناية.
الوخز بالإبر الصينية acupuncture.
وضع أنبوبة معدة عن طريق الأنف لتغذية المريض.
الاسترواح الصدري نتيجة جرح:
فحوص الأشعة:
- تؤكد صور الأشعة وجود الاسترواح الصدري فوجود ظل خطى يمثل الغشاء البلوري الداخلي وغياب العلامات المميزة للرئتين يشير إلى إنخماص الرئة (انكماش الرئة أو تقلصها) وانحراف المنصف ناحية الرئة الأخرى.
تساعد الأشعة في تحديد الحجم الجزئي للاسترواح الصدري.
تبين الأشعة صورة الضلوع في الحالات التي تكون مصحوبة بوجود ألم بها.
الأشعة المقطعية لا تستخدم بطريقة روتينية ولكن تساعد في التمييز بين وجود فقاعة كبيرة والاسترواح الصدري, والتمييز بين وجود النفاخ الرئوي emphysema والحالات التي بها تغيرات مشابهة, وتحديد حجم الاسترواح الصدري وخاصة عندما يكون صغير الحجم, كما تؤكد الأشعة المقطعية تشخيص الاسترواح الصدري وخاصة في حالات كدمات الرأس والتي تكون موضوعة على أجهزة التنفس الصناعي, وتستخدم الأشعة المقطعية أيضا لتحديد الأمراض المصاحبة الموجودة بالرئتين لقدرتها على تمييز تفاصيل النسيج الرئوي والغشاء البلوري.
الأشعة فوق الصوتية والتي تتميز بسهولة الاستخدام في وحدات العناية المكثفة وأقسام الطوارئ, حيث يمكن استخدامها دون انتقال المريض وبجانب السرير, ويمكن استخدامها خلال 24 ساعة في حالات الاسترواح الصدري الناشئ عن جرح للمساعدة في تقرير ما يجب عمله, و يتميز فحص الأشعة فوق الصوتية بحساسيته العالية وتحديده لحالات الاسترواح الصدري.
العناية الطبية:
- يهدف العلاج إلى الاحتفاظ بتجويف الغشاء البلوري خالي من الهواء ومنع الانتكاسة.
يتم ملاحظة هذه الحالات مع دعمها باستنشاق أكسجين عند الضرورة, ووضع أنبوب للشفط, مع التدخل لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري pleurodesis عند الضرورة, وإغلاق موضع تسرب الهواء من الرئة, واستئصال الفقاعات bullectomy.
العناية الجراحية:
- لشفط الهواء وإعادة الرئة المنكمشة إلى وضع التمدد يتم إدخال قسطرة من خلال فتحة بجدار الصدر بالناحية المصابة, ويتم توصيل الطرف الآخر لينتهي تحت سطح الماء بالإناء الخاص, وعند عدم تمدد الرئة يمكن إضافة شفط للإناء.
http://www.sehha.com/diseases/rt/Pneumothorax15.jpg تكون التدخلات الجراحية عندما تكون فترة تسرب الهواء من الفتحة الموجودة بالرئة ممتدة لأكثر من أسبوع, وعند حدوث انتكاسة في نفس الجانب من الصدر, وعندما يحدث استرواح صدري بالناحية الأخرى من الصدر, أو في الجانبين من الصدر, أو حدوث الاسترواح الصدري لأول مرة عند ذوى المهن المعرضة لمخاطر عالية مثل الغواصين والملاحين, كما يحتاج مرضى الإيدز لهذه التدخلات نظرا لوجود مناطق ممتدة من النسيج الناخر.
تستخدم جراحات الصدر بالمنظار مع المراقبة من خلال شاشة مرئية في حالات الانتكاسة لحالات الاسترواح الصدري الذاتية الأولية, والثانوية, ولاستئصال فقاعات كبيرة الحجم وهى تجرى تحت تأثير مخدر عام.
يمكن عمل فتحة على جدار الصدر وذلك لعمل تدخلات لمنع تجمع سوائل بين طبقتي الغشاء البلوري.
قد تحدث مضاعفات للجراحة مثل الفشل في المعالجة, أو فشل التنفس, أو الضيق التنفسي acute respiratory distress أو حدوث تلوث, أو استمرار تسرب الهواء, أو حدوث ودمة رئوية, أو امتداد فترة شفط السوائل والبقاء بالمستشفى.
المشورات الطبية
يحتاج المريض لمشورة متخصص في الأمراض الصدرية, ومتخصص في جراحة الصدر, كما يحتاج مساعدة طبيب العناية الأولية لإيقاف التدخين, وقد يتضمن ذلك بديل للنيكوتين, أو استخدام مستحضرات غير النيكوتين مثل بوبروبيون bupropion أو فارينيكلين varenicline.
الأدوية
الهدف من إعطاء الأدوية هو التقليل من الاعتلال ومنع المضاعفات.
بالإضافة إلى الأدوية المستخدمة, قد تستخدم مادة التلك talc كمادة تسبب إثارة والتصاق بطبقتي الغشاء البلوري poudrage, وذلك بخلط 2.5 جرام في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم متماثل التوتر isotonic, وقد يحدث عقب ذلك متلازمة الضيق التنفسي الحادة ولكن ذلك يعتبر من المضاعفات النادرة.
يستخدم التخدير الموضعي عند عمل فصد الصدر thoracentesis, أو وضع أنبوبة صدر.
المتابعة
يجب متابعة المريض بمعرفة متخصص في أمراض الرئة لمد 7–10 أيام.
الممنوعات
يحظر على المريض السفر إلى أماكن بعيدة لحين إفادة صور الأشعة أن المريض تم شفاؤه.
المريض لا يستطيع التدخين, كما يجب تقييم المريض بالنسبة للاستعداد لترك التدخين, ويجب تعليم المرضى بخصوص ترك التدخين, وتزويدهم بالمستحضرات الطبية عند استعدادهم للتوقف عنه, وقد يحتاج ذلك مساعدة طبيب العناية الأولية, أو توجيههم إلى مراكز لمساعدتهم على التوقف عند وجود استعداد لديهم, وقد يتضمن ذلك بديل للنيكوتين أو استخدام مستحضرات غير النيكوتين مثل بوبروبيون bupropion أو فارينيكلين varenicline.
المضاعفات
مصير المرض
الشفاء التام للاسترواح الصدري الغير مصحوب بمضاعفات يستغرق 10 أيام تقريبا.
يكون معدل حدوث انتكاسة للاسترواح الصدري الذاتي الأولى 32%.
نحو 14% يحدث لهم انتكاسة في الجانب الآخر.
تعليم المرضى
يجب تعليم المرضى بخصوص التوقف عن التدخين.
